张仲景研究心神疾病中医辨证法的特点

祖国医学认为人是形神合一的整体，历来重视心神对于人体健康及在疾病发生发展过程中的作用，以为神是脏腑功能正常活动的临床表现及体征，“神依形存，形依神立”，“形与神俱，不可分离”。张仲景继《内经》之后在《伤寒杂病论》中论述了大量心神疾病的诊治，建立了中医心神疾病中医辨证法的基础。

1内伤心神疾病的辨证

1.1首辨脏腑

心神和脏腑气血密切相关，在生理上情志活动以五脏精气为基础，是各脏腑功能活动的临床表现及体征；发病机理上相互影响，情志活动异常必然导致脏腑功能异常，脏腑功能异常也可导致情志反映异常，故“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶、各随所不喜者病”。所得，是指心神、生理等因素的适应；所恶：指心神、生理等因素的不适应。因此张仲景在心神疾病诊治中非常注重脏腑辨证。

百合病相当于现代医学中的神经官能症，其产生机理是心肺阴虚所致。因为心主血，肺主治节朝百脉，心肺阴虚则百脉受累而成本病。所以表现出既有心神症状“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……如寒无寒，如热无热”，又有躯体症状：“口苦，小便赤，……脉微数”。在心肺阴虚的基础上，根据脏腑阴阳盛衰制定了百合系列方：肺阴虚甚不能滋润肌肤者，可用百合洗方；胃阴不足“渴不瘥者，栝篓牡蛎散主之”等。奔豚气也是一种与心神因素密切相关的疾病，类似于现代医学中的癔症，主要表现为自觉发作性的“气从少腹上冲胸腹至咽喉，发作欲死，复还止”。张仲景认为本病是由于在情志作用下，心肾肝的功能发生了改变。其证型有肝气郁结、化热上冲而出现的“奔豚气从少腹起，上冲咽喉”，“气上冲胸，腹痛，往来寒热”；有因心肾阳虚、水湿泛滥上冲于心的奔豚气。由此可见，张仲景是紧紧扣住脏腑气血盛衰病机加以辨证的。

1.2再分虚实

心神疾病的发病机理还与脏腑精气、邪气的盛衰密切相关，因此张仲景诊治心神疾病时，十分注意正邪的盛衰，以明辨虚实。

一般来说，邪实乃因邪气阻滞气机，扰乱清窍致心神失慧。如可由瘀血、气郁阻滞经脉引起气机逆乱，心神不安，出现“烦满不得卧”。或瘀血与热互结，热入血室，导致血热妄行，血热则神乱，故可见“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”。瘀血与里实相挟，可见“晡时烦躁，不食，食则谵语”。再如痰湿阻滞，蒙敝清窍，可导致心神紊乱，使人自觉“咽中如有脔肉，咯之不出，吞之不下，饮食如常人”，后人称之为“梅核气”。湿毒不化，气血蕴毒郁蒸，内熏于心，心神窘顿则可致狐惑，出现“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”等精神症状。正虚则是由于脏腑精气不足，心神失养，出现神明紊乱。神以血为本，血足则神旺，血虚神昏，故使人悲恐，魂魄不安。“魂魄不安者血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”。肺藏魄且喜润，心主血则养神，当肺津心血不足时，神魂失却皈依而出现脏躁症，“喜悲伤欲哭，象神灵所作，数伸欠”。机体精血亏虚，不足以养神而出现精神症状和四肢百骸异常的百合病。

1.3注重病因心神疾病在发生发展过程中，情志与主要病因分析或是互为因果，或是共同为病。如可由情志异常而致脏腑功能异常，例在惊恐的刺激下，肾中寒气挟气向上升腾至胸中而散的奔豚病；或可因脏腑功能异常而导致情志异常，如肝气郁结导致梅核气，实邪内结而致的谵语等。另如狐惑病，历代医家认为是虫之为病，然而张仲景在本病中明确记载了一组心神异常症状。因此陈修园、魏念庭都从是具有扰乱情识之物的“虫”来论述情志因素在本病中的作用，认为“虫有情识，故能有情识之心藏”医学教育网`搜集整理。

2外感心神疾病的辨证

张仲景注意到心神疾病不仅出现于内伤杂病中，也常常出现于外感病中。他在《伤寒论》里论述了伤寒过程中的心神疾病的诊治。辨证注重六经，立方遣药也颇有法度。如谵语，太阳病出现谵语多因误治，使外邪内陷，扰乱心神，则烦扰不宁出现谵语，并伴有“胸满烦惊”。阳明病的谵语，多因胃中有热与腑实互结，浊气上逆，扰乱神明而出现谵语。少阴病谵语，则主要是由于强发少阴亡汗引起津液耗损，心神受伤以致心神浮越。再如太阳、阳明、太阴均可出现不寐，然而它们之间的机理表现各不相同。太阳病的不寐多是由于发汗太过，使机体阳虚阴盛，“昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉微身不大热”；或大汗伤其津液，烦躁不得眠欲得饮水；或是内热亢盛而致心中懊蹋虚烦不得眠。阳明病之不寐则是误用温针所致。少阴病之不寐则是病邪从阳化热，阴虚阳亢；或是阴虚与水热相搏而致不寐。可见外感病出现的心神疾病，在不同的阶段有不同的临床表现及体征和机理，因此应注意六经辨证。

3论治方法

张仲景治疗心神疾病在处方用药上有其独到之处：

3.1祛邪法

清窍是神明之处，容不得丝毫秽浊之物。对外邪侵袭，阻滞经络，上扰清窍，心神失慧者应祛其邪气，清肃清窍。张仲景常用的祛邪法有：

（1）攻下法：用于腑实内停，浊气下降，扰乱神明的谵语、发狂。方用大、小承气汤；