新生儿颅内出血-儿科主治医师考试重点

新生儿颅内出血（intractanial hemorrhage）是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。早产儿多见，病死率高，存活者常遗留有神经系统后遗症。

可能病因和发病机制

一、早产儿胎龄在32周以下的早产儿，脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质（GM）。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内科穿破室管膜进入脑室内引起脑室出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。GM层血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧非常敏感，易引起血管壁破坏出血。此处的小静脉系统呈“U”型走向于Galen静脉，由于这种特殊走向，易发生血流动力学的变化而致出血及出血性脑梗死。32周以后GM层逐渐退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。

二、缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少造成毛细血管缺血性损伤而出血；低氧、高碳酸血症还可使脑血管扩张，血管内压力增高，毛细血管破裂出血；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。

三、外伤主要为产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产钳，胎头洗引器、急产、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械性通气时呼吸机参数设置不当等造成头部受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损时引起毛细血管破裂而出血。

四、其他新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足，或患有其他出血性疾病：母亲患有原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当的输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。

发病机理改变

1、所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，这些小血管缺乏结缔组织支持，且呈特有的U型血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，在循环障碍静脉压增高时很易破裂而由室管膜下进入脑室，同时也可从第4脑室溢出进入蛛网膜下腔。近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死或/及出血。（医考必过网搜集整理）脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。

2、硬脑膜下出血主要由产伤引起的小脑幕或大脑镰撕裂，大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部可压迫延脑，促致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血。

3、硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。