肾血管性高血压外科治疗

　　自50年代以来，由于各种肾动脉重建手术陆续开展并取得良好效果，肾血管性高血压一般多行外科手术治疗。除少数病例外，患肾切除术目前已很少进行，而根据具体病变选用各种肾血管重建手术。这是因为：①此术可保留有功能的肾组织，减少对侧肾功能代偿失调的威胁，并可保留释放抗压物质的组织；②此术可挽救所谓之"健全或较好的"对侧肾，而肾切除术则切除尚有一定功能的患肾，理由是一侧肾动脉狭窄引起高血压时，加压因子使动脉正常大小的对侧肾遭受其影响，产生一定的不可逆转的血管性变化，而患肾可因其肾动脉狭窄受到较好的保护；③此术如不成功，可行第二次手术包括肾切除在内，而肾切除术是决定性的，除非证实患肾已完全萎缩而无功能才进行；④此术可用于双侧肾动脉狭窄的病例。

　　另一方面，肾血管重建手术能取得良好的效果有三个原因：①对肾动脉病变造成解剖和功能改变有了确切认识，故手术指征明确；②手术方法选择适当且操作技巧提高，包括体外肾内血管重建术；③根据病因、肾静脉肾素比值测定以及分肾功能试验可以正确估计手术效果。

　　肾血管重建术的开展迄今约有30余年的历史。1954年Freeman首先报告采用动脉内膜剥除术治愈1例肾动脉栓塞。1955年Hurwitt进行脾肾动脉吻合术治疗1例左肾动脉阻塞获得成功。1956年Poutasse应用自体动脉移植治疗1例双侧肾动脉狭窄。1960年Morris和Debakey选用旁路手术（by-pass operation）作为治疗肾血管性高血压的方法。嗣后其他手术，如自体血管和人工血管移植、动脉片状增补、肾动脉再植、肾自体移植等法续有报道。迄今为止，肾血管重建手术的方法很多，各有其特点；在治疗时应结合具体病情选用最适宜的手术方法。

　　现将实际应用中几种主要的肾血管重建术简述为下：

　　1.动脉血栓内膜剥除术：适用于肾动脉开口或其近端1/3的动脉粥样硬化斑块或内膜增生病变。

　　2.旁路手术：适用于肾动脉狭窄伴有狭窄后扩张的病例。

　　⑴单侧旁路手术  ⑵双侧旁路手术  ⑶“Y”形双侧旁路手术

　　3.脾、肾动脉吻合术：适用于左肾动脉狭窄性纤维肌肉增生病变，要求脾动脉有足够的大小，可从术前主动脉造影看出（近年来，有多篇报道提出以肝、肾动脉吻合术治疗右侧肾动脉狭窄，获得良好效果）。

　　4.肾动脉狭窄段切除术：适用于肾动脉局限性纤维肌肉增生，狭窄的长度在1～2cm以内。

　　5.病变切除及移植物置换术：适用于肾动脉狭窄长度超过2cm的病变。

　　6.肾动脉再植术：适用于肾动脉开口异常或肾动脉开口水平的腹主动脉内有斑块硬化病变，切断肾动脉后将远端再植于附近正常的腹主动脉。

　　7.自体肾移植术：在肾蒂近端切断肾动脉和肾静脉，保留较长的正常血管。将肾置于4℃盐水中冷却，用4℃肾脏灌注液注入肾动脉，直至肾脏呈均匀的灰白色、肾静脉流出液完全澄清后冷却。一般将此肾移植于同侧髂窝，但也有移植于原来肾窝者。

　　右肾移植于右髂窝部，右肾动脉与右髂内动脉端端吻合，右肾静脉与右髂外静脉端侧吻合，输尿道移植于膀胱

　　近20余年来，不少文献相继报道60～80年代期间外科手术治疗肾血管性高血压的效果；总的趋势是治愈率提高，改善率亦有增加，死亡率明显减少。报告中有一共同点即肾切除术均在早期施行的。1971年Woods和Williams综合报道1962～1967年间12组肾血管性高血压外科治疗的结果。在1045例（肾切除术248例、血管重建术797例）中，治愈率平均47%，改善率29%，手术死亡率6%.1975年MacGregor收集了文献中2281例外科治疗的结果，治愈率50%，改善率30%，死亡率4%.1984年Stanley综合分析11个中心在1958～1980年期间共2460例手术结果，治愈率介于37～66%，改善率19～54%，失败率9～3.5%，手术死亡率低于0.5%.Dean（1985）综合1979～1984年期间706例手术结果。从发病原因鉴别诊断纤维肌肉增生与动脉粥样硬化的治愈率分别为55～77%与9～40%；改善率为19～39%与47～72%；失败率为1～1.3%与7～28%.显然纤维肌肉增生组优于动脉粥样硬化组；在后者局限性病灶优于弥漫性病变。

　　一般而论，小儿患者的疗效较成人为高，治愈率为58～85%，改善率7～24%，失败率0～7%.