下颌第一恒磨牙根管系统详解(2)

Marroquin 等人报道在根尖孔为同一个时，根管内最大直径的平均尺寸为0.31mm.与之相对比的是，当出现两个独立的根尖孔时，根管内最大直径的平均尺寸不超过0.25mm.上述数据表明当我们在治疗IV型结构的根管时，根尖部应当进行更为保守的预备。尽管如此，根管预备应当与根管形态和根管内微生物的状态直接相关。当患牙为活髓牙、根管为非感染状态时，根管预备应当更为保守；对于感染根管而言，应当进行更充分的根管预备，为有效的根管化学冲洗和消毒提供空间。

若干杂志均报道了近中牙根内第三根管的存在。本篇系统性文献回顾报道的是2.6%的第三根管发生率。为了进一步定位第三根管，需要对开髓洞形进行改良。简单地讲，一旦定位了主根管，并对其进行根管预备后，使用小球钻或超声工作尖去除根管口间的牙本质桥，为近中根的近中壁与髓腔形成的角提供了直视的视野，将两个主根管间发育沟直接暴露出来。然后使用根管口探针探查根管，小号的根管锉顺利的通畅根管。除此之外，手术显微镜的运用进一步提高了发现和治疗副根管的可能性。还有一点必须要考虑的是近中根的远中凹度，为了避免出现带状穿孔，第三个近中根管的预备过程要使用小号的根管锉谨慎小心的预备。中间近中根中根管完全独立的患牙占整个病例中的25%.

Gulabivala 等人评估了139例下颌第一磨牙，发现74.8%的远中根都具有扁平的牙根形态。研究者还注意到圆锥形的远中根常常表现为单根管，虽然绝大部分都具有复杂的结构与形态。因此，在寻找第二根管或者带状根管时，惯用的开髓路径应当进行改良。开髓洞形的设计已经从经典的三角形发展到从近中颊根处开始的长方形形状。

Martinez-Berna 和 Badanelli首先报道了远中根内的第三根管，并将其命名之远中中央根管。文献回顾报道的远中中央根管的发生率为1%.

根管间的交通

近中根的形态与颊舌方向的宽度使得我们必须考虑到根管间的交通与峡部。峡部（吻合）的定义是牙髓间的通道，在同一个牙根内连接两个或者更多个根管。在年轻患者身上，我们会期望发现较粗的根管，同时具有较宽的峡部。继发性牙本质的沉积贯穿于牙齿的整个发育成熟过程，这些大的交通被逐渐分割为小的交通，直到最后，在40岁以后这些交通出现的频率会逐渐降低。

在文献所回顾的1，615颗下颌第一磨牙当中，50%的近中根和20%的远中根中会出现V型的峡部。V型峡部被认为是两个主根管之间真实的交通，或组织间的宽交通。因此，峡部的存在应当被认为是一种常规，而不仅仅是诊治年轻下颌第一磨牙时的例外。

在牙髓治疗过程中，正是因为考虑到这些不可进入空间的消毒灭菌较为困难，我们应当将努力集中于提高根管化学冲洗的效能，利用目前我们所能获得有效的根管冲洗系统。近期Von Arx指出峡部的鉴别要点、治疗与消毒具有重要临床意义；Von Arx发现在根管治疗失败需要进行根尖手术的病例中，有29%的病例存在完整的交叉吻合。